Une nouvelle arme contre l’hépatite C

Une nouvelle arme contre l’hépatite C

Un nouveau traitement de l’hépatite C, deux fois plus efficace que le précédent, arrive dans les pharmacies. Une bonne nouvelle pour les quelque 500000 Français contaminés par le virus, contre lequel il n’existe encore aucun vaccin. 

Alors que les ravages dé l’hépatite C se révèlent chaque jour plus préoccupants, les armes pour s’en défendre restaient jusqu’à présent bien faibles. Seul le traitement par l’interféron, une substance naturellement sécrétée par l’organisme, permettait de guérir de 15 à 20 % des patients. C’est peu pour une pathologie qui évolue parfois vers la cirrhose, puis le cancer du foie. 

Or, un nouveau médicament arrive dans les pharmacies françaises. Il s’agit de la ribavirine (Rebetol, des laboratoires Schering-Plough), qui, en association avec l’interféron, permet la guérison de 40 % des malades, soit deux fois plus qu’avec une monothérapie. «Chez les patients ayant rechuté après un premier traite ment par l’interféron, la bithérapie fait même dix fois mieux (50 % d’éradication du virus, contre 5 %»>, assure Daniel Dhumeaux, chef du service d’hépatologie et de gastro-entérologie de l’hôpital Henri-Mondor (Créteil). Grâce à ces résultats, la ribavirine a obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) au mois de juin dernier, et elle sort enfin des murs hospitaliers pour être disponible en ville. 

C’est une bonne nouvelle pour les 500000 Français contaminés par le virus de l’hépatite C (VHC). Cependant, le traitement n’est pas proposé à tous les malades. En effet, il est réservé aux patients atteints d’une hépatite chronique active avec fibrose, c’est-à-dire avec un risque d’évolution vers la cirrhose. On ne prescrit donc ce traitement qu’après avoir évalué la sévérité de la maladie en pratiquant Lille biopsie hépatique. 

LE VIRUS AUX SIX VISAGES 

On peut aussi prédire les chances de réponse au traitement, car elles dépendent notamment de la nature du virus qui infecte les malades. JI existe au total six génotypes différents du VHC. 

En France, 60 % des patients sont porteurs du génotype 1, 10 %, du génotype 2, 20 %, du génotype 3, et 5 %, du génotype 4. D’une manière générale, en Europe et aux Etats-Unis, le génotype 1 est majoritaire (de 60 à 80 %), tandis que les génotypes 2 et 3 sont minoritaires (de 15 à 35 %). Les génotypes 4, 5 et 6 sont rares.

Une personne présentant un génotype 2 ou 3 et une charge vira le faible (moins de 2 millions de copies du virus par millilitre de sang) a deux chances sur trois d’obtenir une rémission complète prolongée. Tandis qu’un sujet porteur du génotype 1 avec une charge virale plus élevée n’a qu’une chance sur quatre. 

Conséquence: selon le profil du malade, la durée de la cure sera de six ou de douze mois. Le nouveau traitement consiste en une injection d’interféron trois fois par semaine, associée à une prise orale de ribavirine deux fois par jour. 

RIPOSTE NATURELLE

L’interféron, l’un des premiers médicaments obtenus par génie génétique, est, au départ, une protéine naturelle, sécrétée par le système immunitaire, qui s’attaque directement aux virus. Dans une moindre mesure, il stimule égale ment l’ac.tivité de certaines cellules immunitaires. L’interféron est aujourd’hui utilisé contre plusieurs pathologies, contrairement à la ribavirine, employée uniquement contre le VHC. 

La ribavirine est un antiviral de la famille des analogues nucléosidiques. Son mécanisme d’action n’est pas clairement connu. Elle aurait un effet antiviral direct, 

en inhibant une enzyme virale appelée IMPD (inosine monophosphate déshydrogénase), et une action indirecte, en favorisant J’effet de J’interféron. Paradoxalement et de manière encore inexpliquée, la ribavirine reste sans effet lorsqu’elle est utilisée seule. Elle n’exerce son action que combinée à l’interféron. 

Malheureusement, ce cocktail est parfois détonant et peut entraîner de sérieux effets indésirables. La fatigue et les céphalées qui surviennent chez de nombreux patients peuvent s’avérer très gênantes. Un syndrome dépressif se manifeste dans un tiers des cas et nécessite l’arrêt du traitement chez 5 % des malades. «Il faut rester très vigilant en raison du risque suicidaire chez certaines personnes déprimées », souligne Patrick Marcellin, professeur dans le service d’hépatologie de J’hôpital Beaujon, à Clichy. 

DES CAS D’ANÉMIE SÉVÈRE 

Le traitement provoque également dans 10 % des cas une anémie sévère (diminution de l’hémoglobine), particulièrement mal Supportée par les sujets âgés et les malades coronariens. Au total, de 10 à 20 % des patients sont obligés d’arrêter le traitement. 

En outre, la ribavirine est tératogène, c’est-à-dire qu’elle peut entraîner des malformations du fœtus. Elle est donc totalement proscrite en cas de grossesse. Pour éviter tout accident, les personnes en âge de procréer qui désirent suivre ce traitement doivent remplir un formulaire d’accord de soins et de contraception. La réglementation est très stricte, puisque les femmes doivent subir un test de grossesse avant le traitement, puis tous les mois, jusqu’à quatre mois après le traitement. Ces contraintes, ajoutées aux effets indésirables des médicaments, impliquent une véritable motivation de la part des malades. 

Si la ribavirine marque un réel progrès dans le traitement de l’hépatite C, il n’en reste pas moins que plus de la moitié des patients ne répondent pas à la bithérapie, Les chercheurs travaillent donc sur d’autres pistes thérapeutiques. Ainsi, une nouvelle forme d’interféron, appelée pégylé, emble très prometteuse. Ce produit associe l’interféron à du polyéthylène glycol, ce qui constitue une forme « retard » du médicament, que l’on peut administrer une seule fois par semaine. « Les résultats préliminaires ont encourageants ». estime Daniel Dhumeaux, chef du service d’hépato-gastro-entérologie de l’hôpital Henri-Mondor (Créteil). « Chez des sujets porteurs du génotype 1 (peu sensibles), l’interféron pégylé a permis une éradication du virus dans 38 % des cas, contre 3 % avec l’interféron classique. » Deux études internationales, coordonnées, en France, par Daniel Dhumeaux et Patrick Marcellin, évaluent l’efficacité de l’association interféron pégyléribavirine. Les résultats devraient être connus d’ici un an. 

DES ESSAIS AUX RÉSULTATS ENCOURAGEANTS 

Une trithérapie associant l’interféron, la ribavirine et l’amantadine, un autre antiviral, est également à l’essai. Une étude italienne semble montrer de bons résultats, qui doivent encore être confirmés pour s’assurer de l’intérêt réel de cette association. Un essai devrait démarrer très prochainement en France, sous la houlette de Christian Trepo, chef du service de gastro-entérologie de l’hôpital Hôtel-Dieu (Lyon). 

Autre stratégie en cours d’évaluation, l’administration quotidienne d’interféron. Lors des injections trihebdomadaires, on observe des pics de virémie. Un rythme quotidien permettrait peut-être de mieux éliminer le virus, en évitant les fluctuations. Là encore, les premiers résultats sont encourageants. Reste à démontrer l’efficacité à long terme de cette stratégie et à définir la dose optimale d’interféron à utiliser. 

Quant à la mise au point d’un vaccin, elle se heurte à de nombreuses di Hicultés, liées notamment à la grande variabilité du virus. Les espoirs se tournent donc plutôt vers les nouveaux traitements que nous venons d’évoquer, ainsi que vers les a ntiprotéases, molécules déjà utilisées avec un certain succès contre le 

virus du sida. 

UN DIAGNOSTIC DIFFICILE 

Nous ne sommes pas tous égaux devant l’hépatite C. Une fois que le virus a pénétré dans l’organisme, il vient se multiplier dans le foie. Chez certains, l’hépatite C est aiguë puis 

évolue spontanément vers la guérison. Mais, dans la majorité des cas, elle devient chronique. Là encore, l’hépatite chronique reste souvent bénigne et n’évolue progressivement vers la cirrhose que dans un cas sur cinq. Plusieurs cofacteurs peuvent influencer cette évolution; le principal est la consommation d’alcool. Par ailleurs, l’hépatite évolue d’autant plus vite que la contamination survient à un âge avancé. Et les femmes développent généralement une hépatite moins sévère que les hommes. 

Le diagnostic de l’hépatite C n’est pas aisé, car elle évolue à bas bruit. Les symptômes ressemblent à ceux d’une grippe: fatigue, fièvre, courbatures, maux de tête. Ce ne sont donc pas les symptômes qui guident le diagnostic, mais plutôt le repérage des situations à risque de contamination. 

Le virus de l’hépatite C se transmettant exclusivement par le sang, les transfusions sanguines et la toxicomanie sont les deux principales sources d’infection. La transfusion, qui représentait la première cause de contamination avant 1991, ne transmet théoriquement plus aujourd’hui la maladie, car, depuis cette date, les sujets porteurs du VHC sont exclus du don de sang. Mais, si le risque transfusionnel est aujourd’hui minime, il n’est pas totalement nul puisqu’il existe un délai de trois mois entre le jour de l’infection et l’apparition des anticorps. Or, ce sont ces anticorps que l’on mesure lors d’un don de sang. 

La toxicomanie est actuellement la première Source d’infection. Reste que, dans un tiers des cas, on ne sait pas comment la personne a été contaminée. 

Il faut parfois mener une véritable enquête pour déterminer l’origine de l’infection. «J’ai ressorti le dossier pédiatrique d’une de mes patientes, et je me suis aperçu qu’à l’âge de 3 mois, elle avait été hospitalisée pour une gastro-entérite et avait reçu une perfusion d’albumine, probablement infectée « , observe Pascal Melin, de l’hôpital de Saint-Dizier (Haute-Marne). 

Certaines études laissent penser que 1 5 % des malades infectés l’ont été par contact avec du matériel médical ou chirurgical mal stérilisé. Cependant, la diffusion de matériel à usage unique et de méthodes de décontamination plus strictes ont largement réduit ce risque nosocomial. Le risque de contamination par le personnel de santé infecté, notamment les chirurgiens, existe, mais il reste extrêmement faible. Les tatouages, l’acupuncture et les piercings faits dans de mauvaises conditions peuvent être contaminants. De même, il faut se méfier des rasoirs non jetables du coiffeur. La transmission sexuelle est très rare et ne justifie pas de protéger les rapports pour les couples stables. 

Quant au risque de transmission de la mère à l’enfant, il est faible (de 2 à 3 % des cas). 

Les évolutions de la maladie 

L’hépatite C évolue différemment selon les malades. Dans 20 % des cas, elle est aiguë: elle guérit alors spontanément Mais, dans 80 % des cas, elle devient 

chronique. Elle évolue dans un cas sur cinq vers la cirrhose, puis, une fois sur trois, vers un cancer du foie. A ce stade, le pronostic est très sombre: on estime qu’après cinq ans le taux de décès est de 100 %.

Les risques de contamination 

La toxicomanie est actuellement la principale source d’infection. Aujourd’hui, la transfusion sanguine ne transmet plus l’hépatite C : depuis 1991, les porteurs du virus sont exclus du don de sang. Dans un tiers des cas, on ne connaît pas l’origine de l’infection. 

Le matériel médical mal stérilisé serait en cause dans 15% des cas.

L’HÔPITAL DÉBORDÉ

  • Si d’importants progrès thérapeutiques ont été réalisés, le dépistage et la prise en charge des patients atteints d’hépatite C laissent encore à désirer. On estime que 500000 Français sont infectés par le VHC, alors que seuls  1 50000 cas ont été dépistés. Jusqu’à présent, devant des traitements peu efficaces et difficiles à supporter, les médecins montraient une certaine réticence à dépister la maladie. D’autant plus qu’elle n’est pas facile à diagnostiquer (voir l’encadré en page précédente). 

Aujourd’hui, en France, il n’est pas rare qu’une personne chez qui la maladie vient d’être dépistée attende de trois à quatre mois avant d’obtenir un rendez-vous dans un service spécialisé. Elle doit ensuite patienter de un à deux mois pour pouvoir obtenir la biopsie hépatique qui permet de connaître la gravité de la maladie. Au total, six mois en moyenne s’écoulent avant que le patient ne soit renseigné sur son état. Six mois d’angoisse, c’est beaucoup trop long. 

On peut légitimement se demander ce qui se passerait si l’ensemble des Français contaminés étaient dépistés … Autre problème inquiétant: le nombre de malades gravement atteints ne cesse d’augmenter. Un phénomène dû au temps que met le virus à accomplir ses méfaits. Il lui faut de vingt à trente ans pour provoquer une cirrhose ou un cancer du foie. Or, le pic de contamination de l’hépatite C est survenu dans les années 1970-1980. 

C’est donc aujourd’hui que se manifestent le plus grand nombre de pathologies sévères. «Malheureusement, les services hospitaliers ne sont pas encore prêts à accueillir un nouvel afflux de malades», dénonce Patrick Marcellin. Il y a quelques mois, trente centres hospitaliers ont été désignés comme pôle de référence pour la prise en charge des personnes infectées par le VHC. Ces centres doivent fonctionner en réseau avec les hôpitaux et les médecins libéraux de la région. 

Or, ce n’est pas encore le cas sur l’ensemble de l’Hexagone. Il apparaît donc urgent que cette organisation devienne réellement effective. 

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